1. Імʼя та прізвище того, хто записує

2. Посада

3. Імʼя та прізвище учня

4. Клас учня

5. Куратор та тьютор

6. Причина звернення

7. Як довго ця проблема існує

8. Як намагались вирішити цю проблему та який був результат

9. Пріоритетність запису:
Терміново 0-3 дніПомірно 3-10 днівНе терміново 10> днів